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Santé : les contrats responsables évoluent

Santé : les contrats responsables évoluent

Au 1er avril 2015, les contrats individuels, souscrits ou renouvelés à partir de cette date, devront répondre aux nouvelles normes des contrats responsables. Les contrats déjà en cours devront quant à eux être mis en conformité au plus tard le 1er janvier 2016.
Au-delà de ces échéances, pour mieux s’y retrouver dans les détails du décret paru le 19 novembre 2014, voici l’essentiel à retenir des contrats responsables nouvelle génération :

Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?
Un contrat de complémentaire santé est dit « responsable », lorsqu’il encourage l’assuré à respecter le parcours de soins, prend en charge les garanties minimum légales et exclut partiellement le remboursement de certaines dépenses. Pour plus de renseignements, nous vous invitons à consulter le site de l’Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie (UNOCAM).

Ce qui va changer au 1er avril 2015
De nouvelles mesures complèteront le dispositif actuel. Pour bénéficier du label « Responsable », les contrats d’assurance santé devront également assurer :

Dans toutes les catégories de soins
La prise en charge intégrale du Ticket Modérateur, excepté pour l’homéopathie, les cures thermales et les médicaments remboursés à 15% et 30%.

Dans les établissements de santé
La prise en charge du forfait journalier sans limitation de durée.

En matière de dépassements d’honoraires
Une prise en charge limitée à 125% du tarif de la Sécurité sociale en 2015 et 2016 puis à 100% à partir de 2017, pour les médecins non signataires du Contrat d’Accès aux Soins (CAS), sur les contrats qui prévoient ce poste de remboursement. Pour les médecins signataires, la prise en charge ne fera pas l’objet d’une limitation spécifique, ceux-ci s’étant déjà engagés à modérer leurs tarifs.

En matière d’optique
Des planchers et plafonds de remboursement pour les corrections visuelles, sur les contrats qui prévoient une prise en charge au-delà du Ticket Modérateur ; les 6 paliers s’échelonnant entre 50€ et 470€ pour les équipements* simples, et 125€ et 850€ pour les équipements* les plus complexes.
La prise en charge d’un équipement* tous les deux ans, ou chaque année pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue chez l’adulte. Dans toutes les situations, le remboursement de la monture ne pourra excéder 150€.

Une action coordonnée
Le nouveau cahier des charges des contrats responsables est un projet qui s’inscrit dans la logique de la démocratisation de l’accès aux soins, incluant l’Accord National Interprofessionnel (ANI) et la réforme de l’Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé.
Outre la prise en charge du Ticket Modérateur et du forfait journalier, la limitation des tarifs excessifs de certains secteurs est l’une des décisions phares du programme. Cet enjeu est illustré par les seuils définis en optique, ainsi que par les dépassements d’honoraires, dont la prise en charge est distincte selon l’adhésion ou non des médecins au CAS.
D’une manière générale, les contrats responsables ont été instaurés et remaniés afin de favoriser le développement des bonnes pratiques en matière de soins. Ces bonnes pratiques s’adressent aussi bien aux professionnels, appelés à facturer leurs prestations avec mesure, qu’aux assurés, encouragés à respecter le parcours de soins pour de meilleures prises en charge.

* Un équipement comprend une monture et deux verres.