Mieux comprendre vos remboursements santé

Tiers-Payant, télétransmission NOEMIE, de quelle manière fonctionne le remboursement de votre complémentaire Santé?

En matière de dépenses médicales, votre complémentaire Santé vient compléter la prise en charge souvent insuffisante de la Sécurité sociale. Votre remboursement dépendra donc des garanties souscrites, calculées sur la base du remboursement de l’Assurance maladie.

Dans certains cas, le remboursement est directement versé au professionnel de santé. C’est ce qui se passe lorsque le tiers payant est pratiqué. C’est la procédure habituelle dans un grand nombre de pharmacies. De plus, grâce aux réseaux de soins, le tiers payant s’étend également à certains centres d’examen et médecins. Pour en bénéficier, la carte de mutuelle (ou attestation de Tiers-Payant) doit être soit présentée au professionnel de santé, soit déjà enregistrée auprès de ce dernier.

Dans le cas où le Tiers-Payant n’est pas actif, vous devrez alors avancer les frais concernant la part complémentaire. La procédure diffère selon que la télétransmission NOEMIE a été activée entre votre caisse primaire d’assurance maladie et votre complémentaire Santé :

• Si la télétransmission est activée : la Sécurité sociale va transmettre directement le décompte de remboursement à votre complémentaire Santé qui pourra ainsi déclencher la procédure de remboursement sans que vous n’ayez à envoyer de facture ;

• Si la télétransmission n’est pas activée : l’assuré doit envoyer à sa complémentaire Santé par courrier ou via son espace adhérent la facture concernée ou le décompte de la Sécurité sociale pour obtenir le remboursement de la somme prise en charge.

La complémentaire Santé, une nécessité pour des remboursements optimisés

Afin de bénéficier d'une prise en charge optimale pour vos dépenses de santé, souscrire une complémentaire Santé est fortement conseillée. En effet, si la Sécurité sociale est votre couverture principale, elle ne rembourse pas la totalité des frais. Et la facture peut rapidement devenir élevée.

Alors, que prend exactement en charge l'Assurance maladie ? 

Pour chaque prestation de santé, un tarif est établi avec les professionnels de santé. Il est appelé le Tarif de convention (TC). Il fixe, par exemple, la consultation chez un médecin généraliste à 25 € et celle chez un cardiologue à 51 €. Le régime obligatoire va donc rembourser une partie de cette somme selon un pourcentage défini, appelé Base de remboursement (BR). Elle varie selon la nature des soins : 70% pour une visite chez le dentiste, 60% pour une prothèse auditive, 65% pour certains types de médicaments, etc.

Et le rôle de la complémentaire Santé dans tout ça ?

C'est à ce moment que la complémentaire santé va entrer en jeu et intervenir sur la partie appelée Ticket modérateur (TM) qui représente la différence entre le tarif de convention et la base de remboursement de l'Assurance maladie.

Par exemple, pour une consultation chez votre psychiatre, conventionné en Secteur 1, qui établit une facture de 41,70 € :

• La Sécurité sociale prend en charge 70% du tarif de convention qui est fixé à 41.70€ (puisqu’il est conventionné secteur 1, il n’applique aucun dépassement d’honoraire), soit une base de remboursement de 29,19 € (les 70% des 41.70€) à laquelle il faut soustraire 1 € au titre de la participation forfaitaire.
• Le ticket modérateur représente dans ce cas 30% du tarif de convention. Votre complémentaire santé vous remboursera donc la somme de 12,51 €

Remboursement à 100%, 200%, 300%, qu'est-ce que c'est ?

La présentation des garanties prises en charge en pourcentage est la plus répandue. Ce type de prises en charge se base sur les tarifs de convention de la Sécurité sociale. Il est utilisé pour tous les soins pris en charge par la Sécurité sociale et bénéficiant d'un tarif de base. C'est le cas notamment pour les consultations chez le médecin, de nombreux soins dentaires, les remboursements des auxiliaires médicaux, etc.

Nombreux sont ceux qui pensent bénéficier d'un remboursement intégral, quel que soit l'acte médical, si la mention 100% figure dans la case « Total prise en charge ». En réalité, le 100% concerne uniquement le tarif de convention et ne couvre en aucun cas d'éventuels dépassements d'honoraires.

Prenons l’exemple d’une visite chez un médecin spécialiste secteur 2 non conventionné OPTAM, il pratique alors des dépassements d’honoraires et fixe la consultation à 50€ :